Indikation. Oder: Was zeigt sich hier?

Angestoßen wurde dieser Text durch einen Beitrag aus dem „Glossar der schönen Worte“ junger Hebammen auf Instagram. In dieser Reihe werden Begriffe des Hebammenalltags sprachlich neu betrachtet und häufig durch Formulierungen ersetzt, die als weniger hierarchisch, weniger technisierend oder weniger gewaltvoll empfunden werden. Der Beitrag zum Buchstaben „I“ widmet sich der Indikation.

Die abschließende Frage des Posts „Ist klar geworden, was wir meinen?“ ließ mich aufhorchen. Denn sie deutet darauf hin, dass die Autorinnen selbst spüren, etwas Wichtiges berührt zu haben, ohne es ganz fassen zu können. Der Begriff Indikation scheint sie an etwas zu erinnern, das für ihr berufliches Selbstverständnis bedeutsam ist. Doch dieses Etwas bleibt eigentümlich unbestimmt. Der Text umkreist es in Bildern von Aufmerksamkeit, Beobachtung, Begleitung und Zurückhaltung. Gerade diese Suchbewegung machte den Beitrag für mich interessant.

Indikation geht auf das lateinische indicare zurück. Das bedeutet anzeigen, hinweisen, erkennen lassen, offenbaren oder kenntlich machen. In seinem Ursprung bezeichnet der Begriff somit einen Hinweis. Etwas macht auf etwas aufmerksam. Etwas zeigt sich. Damit ist jedoch noch nichts darüber ausgesagt, was dieser Hinweis bedeutet oder welche Konsequenzen aus ihm folgen sollen. Zwischen dem, was sich zeigt, und dem, was zu tun ist, liegt ein weiterer Schritt. Dieser Schritt besteht im Verstehen.

Genau hier zeigt sich ein grundlegendes Problem professioneller Praxis. Wir sind daran gewöhnt, Signale unmittelbar mit Handlungen zu verbinden. Ein Befund wird erhoben, ein Risiko festgestellt, eine Auffälligkeit dokumentiert, und beinahe automatisch stellt sich die Frage, welche Maßnahme daraus abzuleiten ist. Dabei gerät leicht aus dem Blick, dass zwischen Signal und Handlung zunächst die Frage nach der Bedeutung steht. Das Signal selbst enthält seine Bedeutung nicht. Es zeigt lediglich an, dass etwas Aufmerksamkeit verdient.

In der Geburtshilfe wird diese Unterscheidung besonders sichtbar. Dort begegnen wir fortlaufend Phänomenen, die etwas anzeigen: Uteruskontraktionen, Fruchtwasserabgang, Blutungen, Herztonveränderung oder andere Reaktionen seitens der Mutter oder des Kindes. Die entscheidende Frage lautet nicht, ob diese Phänomene vorhanden sind. Die entscheidende Frage lautet, wie sie zu verstehen sind. Zeigen sie einen völlig erwartbaren Vorgang an? Weisen sie auf eine Störung, gar auf eine Gefährdung hin? Oder beobachten wir die Arbeit physiologischer Regulationsmechanismen, die auf eine Herausforderung reagieren und versuchen, ein neues Gleichgewicht herzustellen?

An diesem Punkt wird häufig ein Gegensatz zwischen ärztlichem und hebammenkundlichem Handeln konstruiert. Tatsächlich stehen jedoch beide Professionen vor derselben Aufgabe. Beide müssen beurteilen, ob ein beobachtetes Zeichen ein Eingreifen erforderlich macht oder ob es Ausdruck einer Physiologie ist, die sich weiterhin selbst regulieren kann. Die eigentliche Spannung liegt deshalb nicht in unterschiedlichen Fragen, sondern in den Rahmenbedingungen, unter denen Antworten gefunden werden.

Unsere Kultur bevorzugt Aktivität gegenüber Zurückhaltung. Wer handelt, kann zeigen, dass er etwas getan hat. Wer beobachtet, begleitet und bewusst nicht interveniert, muss seine Entscheidung deutlich aufwendiger begründen. Auch juristisch wird häufig gefragt, ob alles Menschenmögliche getan wurde. Weitaus seltener wird gefragt, ob möglicherweise zu viel getan wurde. Das Risiko des Unterlassens ist sichtbar, das Risiko unnötiger Aktivität bleibt häufig unsichtbar. Daraus entsteht die Neigung, Hinweise rasch als Handlungsaufforderungen zu verstehen.

An dieser Stelle berührt die Frage nach der Indikation ein wesentlich größeres Thema. Dieselbe Denkbewegung begegnet uns in der evidenzbasierten Medizin. Studien, Leitlinien und statistische Auswertungen sollen helfen, Entscheidungen auf eine verlässliche Grundlage zu stellen. Das ist sinnvoll und hat die Medizin in vielerlei Hinsicht verbessert. Viele traditionelle Praktiken wurden überprüft, manche verworfen und andere bestätigt. Gerade in der Geburtshilfe wurden zahlreiche Routinen erstmals daraufhin untersucht, ob sie tatsächlich nützen oder lediglich Gewohnheiten darstellen.

Dennoch stellt sich auch hier eine Frage, die erstaunlich selten ausdrücklich diskutiert wird: Was genau zeigt eine Studie eigentlich an? Wissenschaftliche Untersuchungen beschreiben Zusammenhänge in Gruppen von Menschen. Sie zeigen, welche Verläufe häufiger auftreten, welche Interventionen Risiken senken oder erhöhen und welche Ergebnisse unter bestimmten Bedingungen wahrscheinlicher sind. Sie liefern statistische Aussagen über Kollektive. Daraus folgt jedoch nicht, dass sie damit bereits den konkreten Einzelfall beschreiben.

Der Durchschnitt ist kein Einzelfall. Eine Kohorte ist keine Person. Eine Wahrscheinlichkeit ist kein Ereignis.

Diese Sätze wirken auf den ersten Blick beinahe selbstverständlich. Tatsächlich markieren sie einen grundlegenden Unterschied. Die Forschung beantwortet die Frage, was unter bestimmten Bedingungen typischerweise geschieht. Die Praktikerin im Geburtsraum muss dagegen beantworten, was hier und jetzt geschieht. Beide Fragen sind bedeutsam, aber sie sind nicht identisch.

Problematisch wird es dort, wo statistische Aussagen reflexartig auf den Einzelfall übertragen werden. Zwischen den Erkenntnissen, die aus vielen Beobachtungen gewonnen wurden, und der Entscheidung in einer konkreten Situation liegt ein Denkschritt der Einordnung und Beurteilung. Wird er übersprungen, besteht die Gefahr, dass allgemeine Erkenntnisse an die Stelle des Verstehens der konkreten Situation treten. Aus einer Aussage über viele wird dann eine Aussage über den Einzelnen. Aus einer Wahrscheinlichkeit wird eine Erwartung. Aus einem statistischen Muster wird eine Handlungsanweisung.

Genau hier wiederholt sich dieselbe Struktur, die bereits beim Begriff der Indikation sichtbar geworden ist. Die Studie zeigt etwas an, sie liefert einen Hinweis. Dieser Hinweis enthält jedoch noch keine Antwort auf die Frage, welche Bedeutung die Erkenntnis für den konkreten Geburtsverlauf hat. Er muss in Beziehung zu den Besonderheiten der vorliegenden Situation gesetzt werden.

Wenn beispielsweise eine Leitlinie empfiehlt, nach einem bestimmten Zeitraum eine Maßnahme zu ergreifen, dann beruht diese Empfehlung auf statistischen Zusammenhängen. Sie beantwortet die Frage, welche Vorgehensweise in einer Vielzahl von Fällen durchschnittlich zu besseren Ergebnissen geführt hat. Sie beantwortet jedoch nicht automatisch die Frage, was in dieser konkreten Geburt geschieht. Der individuelle Geburtsverlauf kann sich durchaus anders entfalten als das statistische Muster, aus dem die Empfehlung hervorgegangen ist.

Gerade die Geburtshilfe konfrontiert uns immer wieder mit diesem Umstand. Geburt ist kein standardisierter Produktionsprozess, sondern ein hochdynamisches biologisches Geschehen. Jeder Verlauf besitzt seine eigene Geschichte, seine eigene Geschwindigkeit, seine eigenen Anpassungsleistungen und seine eigenen Regulationsmechanismen. Die Evidenz kann helfen, diesen Verlauf einzuordnen. Sie kann ihn jedoch nicht ersetzen.

Damit entsteht eine bemerkenswerte Parallele zwischen klinischer Beobachtung und wissenschaftlicher Evidenz. Beide zeigen etwas an. Beide liefern Signale. Und beide verlangen einen Schritt des Verstehens, bevor aus ihnen eine Handlung abgeleitet werden kann. Die Herausforderung besteht deshalb nicht darin, Evidenz gegen Erfahrung auszuspielen oder individuelle Beobachtung gegen Forschungsergebnisse. Die Herausforderung besteht darin, beides miteinander in Beziehung zu setzen. Studien liefern Wissen über allgemeine Muster. Die konkrete Beobachtung liefert Wissen über den einzelnen Fall. Professionelle Urteilskraft entsteht dort, wo beide Ebenen miteinander vermittelt werden.

Damit rückt eine weitere Frage in den Mittelpunkt: Wie entsteht diese Urteilskraft überhaupt? Die Antwort liegt weder in der bloßen Befolgung von Leitlinien noch in einer romantischen Vorstellung erfahrungsgeleiteten Handelns. Urteilskraft entsteht dort, wo präzise Beobachtung, begriffliche Klarheit und wissenschaftliche Erkenntnis miteinander verbunden werden.

Genau deshalb ist die Frage nach der Urteilskraft auch eine Frage nach der Präzision unserer Begriffe. Eine Studie kann nur dann sinnvoll auf einen konkreten Fall bezogen werden, wenn klar ist, worüber überhaupt gesprochen wird. Dasselbe gilt für klinische Beobachtungen. Wenn Begriffe unscharf werden, geraten unterschiedliche Ebenen durcheinander. Dann wird nicht mehr sauber unterschieden zwischen Beobachtung und Bewertung, zwischen Beschreibung und Erklärung, zwischen statistischer Wahrscheinlichkeit und konkreter Situation. Die Folge ist nicht nur sprachliche Unklarheit. Die Folge ist ein Verlust von Orientierung.

Dieselbe Erfahrung haben wir bereits bei der Frage nach der physiologischen Geburt gemacht. Auch dort zeigte sich, dass Diskussionen häufig deshalb ins Unklare geraten, weil unterschiedliche Bedeutungsebenen miteinander vermischt werden. Ein Begriff bezeichnet plötzlich mehrere verschiedene Dinge zugleich. Was als Beschreibung beginnt, endet als Bewertung. Was als Beobachtung gemeint war, erscheint als Erklärung. Die begriffliche Unschärfe setzt sich dann als Unsicherheit im Denken fort.

Dasselbe Problem begegnet uns in der Forschung. Nehmen wir die vaginale Untersuchung als Beispiel. Wenn eine Studie zu dem Ergebnis kommt, dass vaginale Untersuchungen einen bestimmten Nutzen haben oder kaum zusätzliche Informationen liefern, dann hängt die Aussagekraft dieses Ergebnisses entscheidend davon ab, was unter einer vaginalen Untersuchung überhaupt verstanden wurde. Wurden lediglich Zentimeterangaben zur Muttermundseröffnung dokumentiert? Wurden auch Höhenstand, Einstellung des Kindes, Rotationsvorgänge, Beckenverhältnisse, Gewebespannung und die Beziehung dieser Beobachtungen zueinander berücksichtigt? Wurde erfasst, mit welcher Erfahrung die Untersuchung durchgeführt wurde und wie die Befunde anschließend in die Beurteilung des Geburtsverlaufs eingeflossen sind?

Je nachdem, wie diese Fragen beantwortet werden, sprechen wir möglicherweise über unterschiedliche Tätigkeiten und nennen sie dennoch mit demselben Begriff. Die Unschärfe liegt dann nicht in der statistischen Auswertung der Daten, sondern bereits in dem, was unter „vaginaler Untersuchung“ verstanden und dokumentiert wurde. Werden nur einzelne Parameter betrachtet, erhält man andere Ergebnisse, als wenn die Untersuchung als komplexes Instrument verstanden wird, das verschiedene Beobachtungen miteinander in Beziehung setzt. Die anschließende Statistik kann diese Verkürzung nicht korrigieren. Sie kann nur die Informationen auswerten, die zuvor erhoben wurden.

Deshalb genügt es nicht zu fragen, ob eine Studie methodisch korrekt durchgeführt wurde. Ebenso wichtig ist die Frage, ob das untersuchte Phänomen angemessen verstanden wurde. Das setzt voraus, dass diejenigen, die Studien entwickeln, in engem Kontakt mit der Praxis stehen oder die praktische Wirklichkeit dessen, was sie untersuchen, hinreichend kennen. Beobachtung und Forschung gehören nicht verschiedenen Welten an. Die Beobachtung geht der Forschung voraus. Aus ihr entstehen die Fragen, die Begriffe und die Unterscheidungen, die später untersucht werden.

Wenn diese Verbindung verloren geht, entsteht eine eigentümliche Umkehrung. Ursprünglich sollte Forschung helfen, Praxis besser zu verstehen. Nun beginnt sich die Praxis an den Kategorien der Forschung auszurichten, selbst dann, wenn diese Kategorien das beobachtbare Geschehen nur unvollständig erfassen. Die entscheidende Frage lautet daher nicht mehr nur: „Was sagt die Evidenz?“ Die vorgelagerte Frage lautet: „Was genau wurde eigentlich untersucht?“ Und noch grundlegender: „Wie wurde das beobachtete Phänomen begrifflich gefasst?“

Begriffe sind deshalb keine nachträglichen Etiketten, die wir Beobachtungen aufkleben. Sie strukturieren bereits, was überhaupt wahrgenommen, beschrieben und untersucht werden kann. Was begrifflich nicht unterschieden wird, kann später auch nicht Gegenstand einer Untersuchung werden. Und was nicht untersucht wird, verschwindet früher oder später auch aus dem evidenzbasierten Wissen.

Gerade deshalb sind Erfahrung und Evidenz keine Gegensätze. Sie ergänzen einander. Erfahrung liefert die Wahrnehmung des konkreten Einzelfalls, die Aufmerksamkeit für Unterschiede und die Sensibilität für Phänomene, die sich nicht ohne Weiteres in statistischen Kategorien erfassen lassen. Evidenz liefert Wissen über Muster, Zusammenhänge und Wahrscheinlichkeiten, die sich aus vielen Fällen ergeben. Im Zusammenspiel beider Perspektiven kann eine sehr tragfähige Grundlage für Entscheidungen entstehen.

Deshalb kann professionelle Praxis niemals darin bestehen, Leitlinien lediglich anzuwenden. Leitlinien formulieren Orientierungen auf der Grundlage des verfügbaren Wissens. Sie beschreiben, welches Vorgehen unter bestimmten Bedingungen als sinnvoll oder empfehlenswert gilt. Gleichzeitig sehen sie selbst ausdrücklich vor, dass die Besonderheiten des Einzelfalls berücksichtigt werden müssen. Von Leitlinien darf und soll abgewichen werden, wenn die konkrete Situation dies erfordert und die Entscheidung fachlich begründet werden kann. Die Möglichkeit der begründeten Abweichung ist keine Ausnahme professioneller Praxis. Sie verweist auf ihren Kern. Denn genau an dieser Stelle zeigt sich, ob allgemeines Wissen und konkrete Situation sinnvoll aufeinander bezogen werden können.

Erfahrung und Evidenz ergänzen einander. Erfahrung schärft den Blick für den konkreten Einzelfall, Evidenz macht Muster und Zusammenhänge sichtbar, die sich erst aus der Betrachtung vieler Fälle ergeben. Schwierigkeiten entstehen dort, wo die Unterschiede zwischen beiden verwischt werden und unklar bleibt, welche Art von Erkenntnis jeweils vorliegt.

Eine reale Gefahr liegt in der begrifflichen Unklarheit. Wo Begriffe unscharf werden, verlieren Beobachtungen an Aussagekraft, Untersuchungen an Präzision und wissenschaftliche Ergebnisse an Orientierungskraft. Wo nicht mehr sauber unterschieden wird, geraten Wahrnehmung und Beschreibung eines Phänomens ins Schwimmen. Die daraus entstehende Unklarheit wirkt sich sowohl auf die praktische Beurteilung einer Situation als auch auf die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit ihr aus. Sie beeinflusst, was beobachtet, was beschrieben, was untersucht und schließlich auch, wie entschieden wird.

Professionelle Urteilskraft entsteht dort, wo diese Unterscheidungen bewusst gehalten werden. Sie entsteht durch genaue Beobachtung, durch die Fähigkeit, Phänomene präzise zu beschreiben, durch die kritische Einordnung wissenschaftlicher Erkenntnisse und durch die Bereitschaft, die Bedeutung eines Hinweises nicht vorschnell festzulegen. Weder Routinen noch statistische Mittelwerte noch unvollständige Beobachtungen können diese Arbeit ersetzen. Diese Urteilskraft entsteht dort, wo Wahrnehmung, Erfahrung, Evidenz und begriffliche Klarheit miteinander verbunden werden.

Die Irritation durch einen kurzen Instagram-Beitrag führte damit zu einer Betrachtung, die weit über den Begriff der Indikation hinausreicht. Eine Indikation bezeichnet nicht einfach den Grund für eine Maßnahme. Sie verweist auf etwas, das verstanden werden muss. Das eigentliche Problem beginnt dort, wo aus einem Hinweis unmittelbar eine Handlung abgeleitet wird und die Frage nach seiner Bedeutung übersprungen wird.

Professionelles Handeln beginnt deshalb nicht mit der Frage: „Was muss ich tun?“ Es beginnt mit der Frage: „Was zeigt sich hier eigentlich?“ Erst wenn diese Frage plausibel und nach bestem Wissen beantwortet ist, lässt sich entscheiden, ob Eingreifen, Beobachten, Begleiten oder Abwarten die angemessene Antwort ist. Weder Wahrnehmung noch Evidenz sollten unmittelbar zur Handlung führen. Beide müssen zuerst verstanden, eingeordnet und auf die konkrete Situation bezogen werden. Aus dieser Verstehensleistung entsteht die Urteilskraft, die begründete Entscheidungen überhaupt erst ermöglicht.