Was ist eigentlich eine physiologische Geburt?

Im Expertinnenstandard „Förderung der physiologischen Geburt“[1] wird eine physiologische Geburt als eine Geburt beschrieben, bei der keine beziehungsweise möglichst wenige, gut begründete Interventionen durchgeführt werden.

An dieser Definition bin ich hängen geblieben, weil sie bei näherer Betrachtung nicht trägt. Eine Placenta praevia totalis[2] macht eine Sectio[3] erforderlich – nur eine einzige, gut begründete Intervention und dennoch würde niemand behaupten, dass deshalb eine physiologische Geburt vorliegt. Die Anzahl der Interventionen kann folglich nicht das Kriterium sein, durch das sich Physiologie bestimmen lässt. Genau an diesem Punkt entsteht eine gewisse Unschärfe, denn die Definition beschreibt offenbar nicht die Eigenschaften einer Geburt, sondern den Umgang mit einer Geburt, also nicht den Vorgang selbst, sondern die Art und Weise, wie auf ihn reagiert wird.

Je länger man diesen Gedanken verfolgt, desto deutlicher wird, dass hier verschiedene Ebenen miteinander vermengt werden. Physiologie beschreibt biologische Vorgänge. Sie bezeichnet die Funktionsweise lebendiger Systeme, ihre Fähigkeit zur Anpassung an wechselnde Bedingungen sowie die vielfältigen Regulationsmechanismen, durch die Stabilität überhaupt erst entsteht. Interventionen beschreiben demgegenüber Handlungen. Sie können hilfreich, notwendig oder sogar lebensrettend sein, sie können einen Prozess unterstützen, beeinflussen oder ersetzen, sie gehören jedoch nicht zu seiner Definition. Wer von Physiologie spricht, beschreibt zunächst einmal einen biologischen Vorgang und nicht die Entscheidungen, die Menschen im Umgang mit diesem Vorgang treffen.

Damit stellt sich allerdings eine weitere Frage. Wenn Physiologie nicht über Interventionen definiert werden kann, wie verhält sie sich dann zu Abweichungen vom regelhaften Verlauf?

Eine Geburt, die ich vor vielen Jahren begleitet habe, hat meinen Blick auf diese Frage wesentlich geprägt. Die Frau, eine ältere Erstgebärende, eröffnete zunächst erstaunlich rasch. Nachdem der Muttermund vollständig eröffnet war, veränderte sich die Dynamik der Geburt jedoch deutlich. Die Geburt schritt weiter voran, tat dies aber in einem Tempo, das in deutlichem Gegensatz zum bisherigen Verlauf stand. Die Austreibungsperiode dauerte mehrere Stunden und wich damit erheblich von dem ab, was damals als regelhaft angesehen wurde. Gleichzeitig fanden sich weder bei der Mutter noch beim Kind Hinweise auf eine Gefährdung. Die Herztöne blieben stabil, der Allgemeinzustand beider war unauffällig und die Geburt entwickelte sich, wenn auch langsam, kontinuierlich weiter.

Erst nach der Geburt zeigte sich die vierfache Nabelschnurumschlingung bei einem lebensfrischen Kind.

Rückblickend erhält der Verlauf dadurch eine andere Bedeutung. Die Geburt war zweifellos regelwidrig. Die Dauer der Austreibung lag deutlich außerhalb dessen, was gewöhnlich erwartet wird. Gleichzeitig war sie nicht pathologisch. Gerade diese Beobachtung lenkt den Blick auf eine Unterscheidung, die in der geburtshilflichen Sprache lange selbstverständlich war und heute seltener benannt wird: Regelhaftigkeit, Regelwidrigkeit und Pathologie beschreiben nicht dieselbe Ebene.

Ein regelwidriger Verlauf ist nicht automatisch pathologisch, so wie umgekehrt ein regelhafter Verlauf nicht automatisch beweist, dass sich alles innerhalb physiologischer Grenzen bewegt. Die Frage, ob ein Vorgang regelhaft verläuft, betrifft etwas anderes als die Frage, ob Mutter und Kind über ausreichende Regulations- und Anpassungsmechanismen verfügen, um eine Situation aus eigener Kraft zu bewältigen.

Noch deutlicher wurde mir dies beim Nachdenken über eine andere erste Geburt. Nach zunächst unauffälligem Verlauf kam die Eröffnung bei etwa fünf Zentimetern Muttermundseröffnung für längere Zeit nicht weiter voran. Die Wehentätigkeit war gut, Mutter und Kind waren stabil, dennoch entwickelte die Geburt keine weitere Dynamik. Erst nach einem Einlauf, der zu einer Entleerung des Darmes führte, setzte sich der Geburtsverlauf wieder in Gang; zwei Stunden später war das Kind geboren.

Interessant ist an diesem Beispiel weniger der Einlauf selbst als die Beziehung zwischen Intervention und Physiologie. Der Einlauf ersetzte keine Funktion der Geburt selbst. Die Wehentätigkeit war bereits vorhanden, Mutter und Kind befanden sich in einem stabilen Zustand, und die physiologischen Mechanismen der Geburt waren grundsätzlich wirksam. Gleichzeitig verweist dieses Beispiel darauf, dass auch physiologische Prozesse von bestimmten Voraussetzungen abhängen. Zu Beginn einer Geburt entleeren viele Frauen spontan ihren Darm. Dadurch entsteht Raum im kleinen Becken und das Tiefertreten des kindlichen Kopfes wird erleichtert. In diesem Fall war ein Teil dieser vorbereitenden Anpassung offenbar unvollständig geblieben. Der Einlauf führte dem Geburtsprozess deshalb nichts Neues zu, sondern unterstützte beziehungsweise vervollständigte eine Bedingung, die meist bereits früher hergestellt wird. Gerade darin zeigt sich eine weitere Differenzierung: Manche Interventionen ersetzen physiologische Funktionen, andere unterstützen sie, und wieder andere helfen dabei, Voraussetzungen wiederherzustellen, unter denen physiologische Prozesse ihre eigene Dynamik entfalten können.

Legt man diese Beispiele nebeneinander, dann werden mindestens drei unterschiedliche Ebenen sichtbar, die in der geburtshilflichen Diskussion leicht miteinander verwechselt werden können: die Frage, ob ein Vorgang physiologisch oder pathologisch ist, die Frage, ob ein Verlauf regelhaft oder regelwidrig verläuft, und schließlich die Frage, ob und in welcher Form auf diesen Verlauf interveniert wird.

Je länger man die Geburtsbeispiele betrachtet, desto deutlicher wird jedoch, dass auch die Interventionsebene selbst keineswegs einheitlich ist. Der Begriff Intervention fasst sehr unterschiedliche Handlungen zusammen, deren Beziehung zur Physiologie durchaus verschieden sein kann.

Die Sectio bei einer Placenta praevia totalis ersetzt den vaginalen Geburtsweg vollständig. Die Geburt mit der vierfachen Nabelschnurumschlingung erforderte dagegen überhaupt keine Intervention, obwohl der Verlauf deutlich vom Regelhaften abwich. Der Einlauf bei Geburtsstillstand im Bereich von fünf Zentimetern Muttermundseröffnung nimmt eine Zwischenstellung ein. Er ersetzte keine Funktion der Geburt selbst, unterstützte jedoch einen vorbereitenden Vorgang, der häufig bereits vor oder zu Beginn der Geburt stattfindet.

Dadurch verschiebt sich die Fragestellung erneut. Die Beispiele zeigen, dass Interventionen keineswegs eine einheitliche Funktion haben. Manche ersetzen physiologische Funktionen ganz oder teilweise. Andere unterstützen bereits vorhandene Prozesse. Wieder andere verändern Bedingungen so, dass physiologische Mechanismen ihre Wirksamkeit entfalten können. Zwischen Ersetzen, Unterstützen, Ermöglichen und Wiederherstellen von Voraussetzungen bestehen erhebliche Unterschiede, die unter dem Sammelbegriff „Intervention“ leicht aus dem Blick geraten.

Genau hier erscheint mir die Definition des Expertenstandards zunehmend problematisch. Sie behandelt Interventionen letztlich als zählbare Ereignisse und legt damit nahe, dass ihre Anzahl etwas Wesentliches über den Charakter einer Geburt aussagt. Die Beispiele zeigen jedoch, dass dieselbe Anzahl von Interventionen in völlig unterschiedlichen Beziehungen zur Physiologie stehen kann. Eine einzige Sectio ersetzt einen gesamten Geburtsweg. Ein einziger Einlauf unterstützt möglicherweise lediglich eine vorbereitende Anpassungsleistung des Organismus. Beide Maßnahmen erscheinen in einer solchen Betrachtung als jeweils eine Intervention, ihre Bedeutung für den physiologischen Prozess könnte jedoch kaum unterschiedlicher sein.

Damit stellt sich die Frage nach der physiologischen Geburt noch einmal neu. Vielleicht geht es weniger darum, ob interveniert wird oder nicht, sondern darum, an welcher Stelle eines Geburtsprozesses interveniert wird und welche Funktion die jeweilige Maßnahme gegenüber diesem Prozess übernimmt. Eine Intervention, die eine Bedingung wiederherstellt, unter der physiologische Vorgänge ihre Arbeit aufnehmen oder fortsetzen können, steht in einer anderen Beziehung zur Physiologie als eine Intervention, die einen nicht mehr ausreichend funktionierenden Prozess ersetzt.

Unter diesem Blickwinkel erscheint Physiologie weder als Abwesenheit von Interventionen noch als Synonym für einen vollkommen regelhaften Verlauf. Sie beschreibt vielmehr die Fähigkeit lebendiger Systeme, auf konkrete Bedingungen zu reagieren, sich an veränderte Situationen anzupassen und dabei ihre innere Stabilität aufrechtzuerhalten. Diese Fähigkeit ist nicht einfach vorhanden oder nicht vorhanden, sondern entwickelt sich unter bestimmten Voraussetzungen, wird durch bestimmte Bedingungen gefördert und kann durch andere Bedingungen eingeschränkt oder gestört werden.

Die Überlegungen führen mich deshalb weniger zu Interventionen als zu den Bedingungen, die Mutter und Kind benötigen, damit sich ihre Fähigkeit zur Anpassung, Regulation und Zusammenarbeit möglichst vollständig entfalten kann. Damit rückt ein Aspekt in den Mittelpunkt, der in der geburtshilflichen Diskussion häufig vorausgesetzt, aber vergleichsweise selten ausdrücklich betrachtet wird: die Bedingungen, unter denen physiologische Prozesse ihre Wirksamkeit entfalten können.

Wird Physiologie in diesem Sinn als Fähigkeit zur Anpassung und Regulation verstanden, verändert sich auch der Blick auf Interventionen. Sie erscheinen nicht länger als Gegenstück zur Physiologie, sondern als Maßnahmen, deren Verhältnis zur Physiologie jeweils genauer betrachtet werden muss. Unterstützt eine Intervention einen bereits vorhandenen Regulationsmechanismus? Stellt sie eine Voraussetzung wieder her, die für sein Wirksamwerden erforderlich ist? Korrigiert sie eine Störung? Oder ersetzt sie einen Prozess, der nicht mehr ausreichend funktioniert?

Für mich liegt genau hier der eigentliche Erkenntnisgewinn, den die Auseinandersetzung mit der Definition des Expertinnenstandards eröffnet. Die Frage nach der physiologischen Geburt lässt sich offensichtlich nicht über die Anzahl von Interventionen beantworten. Sie verlangt vielmehr eine Betrachtung der biologischen Prozesse selbst, ihrer Anpassungsfähigkeit, ihrer Regulationsmechanismen und der Bedingungen, unter denen sie wirksam werden können. Erst vor diesem Hintergrund lässt sich auch die Rolle von Interventionen angemessen verstehen.

Damit verschiebt sich der Blick weg von der Intervention als Ereignis und hin zu ihrer Beziehung zur Physiologie. Die Frage lautet dann nicht mehr in erster Linie: Wurde interveniert? Sondern: Welche Wirkung hatte die Intervention auf die Fähigkeit des physiologischen Prozesses, seine eigene Dynamik zu entfalten? Genau dort scheint mir ein Zugang zu liegen, der der Komplexität von Geburt besser gerecht wird als die bloße Gegenüberstellung von Physiologie und Intervention.

[1] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege DNQP und Verbund Hebammenforschung Hrsg.: Expertinnenstandard „Förderung der physiologischen Geburt“. Osnabrück 2013
[2] eine Plazenta, die direkt vor dem inneren Muttermund sitzt und diesen vollständig bedeckt
[3] Kaiserschnitt